搜易得相互关联的两大因素――不断上升的慢性病患病人数以及人口的老龄化――给医疗系统带来沉重的负担。目前为止，在除非洲以外的世界各地，慢性病是导致人们伤残死亡的主要原因，其支出占全球医疗保健总支出的75%(这一数字未来可能还将上升)1。此外，由于预期寿命的延长以及出生率的降低，在几乎所有国家，60及60岁以上人群所占比例的上升速度都远远超过其他年龄的人群2。随着年龄的增加，人们更容易受到慢性病的折磨，但仅衰老这一项原因就会使人们变得更加脆弱，让他们更需要医疗保健服务。

　　如果慢性病患者和老年患者的医疗需求未充分满足，其后果对病人和医疗系统而言都会很严重。疾病若不能得到妥善治疗，往往会导致病人健康恶化;如果不精心协调医疗保健服务，也常常能使小问题演化为紧急医疗事故。两种情况都会导致不必要的住院治疗、死亡率增高并增加医疗系统的成本。

　　虽然人们已熟知未向这些人群提供充分的医疗保健服务会带来的后果，但大部分医疗系统发现很难妥善满足这些人群的需求，部分原因在于，医疗保健服务的提供往往是分散进行的。例如，全科医生和专科医生之间沟通不足会影响对慢性病的有效管理;医疗保健服务的某些部分可能会发生重复，而其他部分却可能被忽视。医疗系统和社会服务之间未能很好地衔接会使老年患者处于被忽视的状况，因为双方都没有全面了解病人的情况。医疗保健服务的分散状态同样让病人失望，因为他们在不同的医疗保健机构之间感到茫然，往往觉得没有哪个人可以帮助他们获得所有的必要服务。

　　虽然进一步整合医疗保健服务对病人大有裨益，但对于大多数医疗系统来说很难做到。迄今，全世界只有少数机构能有效提供综合医疗保健服务，从而为慢性病患者和老年患者提供所需的协调的疾病管理服务。我们对这些机构进行了访谈(个别访谈和小组访谈)，学习他们的经验并确定最佳的做法。本文中，我们总结了研究成果以帮助想试行或改善综合医疗保健项目的机构。

　　什么才是综合医疗保健服务综合医疗保健服务将医护服务过程中的各个机构整合起来，这样，从病人角度来说，接受的服务是连贯而相互协调的。通常，医疗保健机构只关注医疗过程的单一环节，而非病人的整体健康状况。综合医疗保健服务通过更全面的方法给病人提供更优质、更有效的服务，更好地满足病人的需求。许多情况下，效率的提高也有助于控制成本。

　　有各种方法可用于实现综合医疗保健服务，但这些方法有一个共同之处：基于为病人提供最佳服务的宗旨设计医疗保健服务的各个环节。这些方法可划分为3大类：

　　基本医疗和二级医疗的整合。这种整合的宗旨通常是：向病人提供一站式服务;改善医疗保健服务的协调性，尤其是为需要长期医疗保健服务的人群(包括慢性病患者和老年患者)提供更好的服务;确保医疗保健资源的更合理利用。德国最大的综合门诊医疗服务机构Polikum公司使用的就是这种方法。其指导理念是病人应当能在一个门诊机构获得所有类型的门诊医疗服务。在其位于柏林的综合医院内，病人可以咨询初级诊治医生、专科医生、营养学家及其他医务人员;也可以接受诊断测试并按处方抓药。Polikum的高管估计，采用此方法后一年内，公司的住院治疗成本减少了一半左右3。

　　医疗保健和社区护理的整合。该整合对更广泛的服务进行协调，包括社会服务以及社区护理服务。20多年前瑞典就已开创了这种做法的先河。例如，在瑞典的医院，在老年患者或残疾病人出院(回家或转入非紧急治疗机构)之前，医院医生以及市政社会服务处的工作人员必须共同拟定计划，确保该病人将继续享受适当的后续治疗服务。这改善了该国提供给这些病人的医疗保健服务，同时一旦病人情况缓解无需紧急治疗时，住院病人人数也随之减少(图表1)。

　　试行综合医疗保健服务应注意的问题整合是达到目的的一种手段，其本身并不是目的。因此，想要试行综合医疗保健项目的机构必须清楚试行的原因以及期望实现的结果。这些机构也必须对任何一个试行项目可实现的结果持现实态度，从而应当关注在何处可产生最大的影响。即使最擅长提供综合医疗保健服务的机构，一开始也并没有尝试整合医疗和社会护理的各个方面。

　　下述5个问题可帮助相关机构确定何处可产生最大的影响，以及为获得这一影响所要采取的措施。这些问题并没有标准答案;决策应当根据社区需求以及机构运营环境来制定。这5个问题都可能存在一系列答案。

　　1. 何种病人及临床路径应当整合?该问题的答案涵盖的范围可以很小，也可以很大，或介于两者之间。例如，某个机构可能选择从单一临床路径开始，而另一机构则可能雄心勃勃，想涵盖所有需要长期医疗保健服务的病人。一些机构可能采取折中的办法，重点放在需要特定服务类型(例如家庭护理)的病人身上。

　　如果目标是改善特定病人群体的健康状况，那么小范围的整合是最佳方案。英国的波尔顿基本医疗信托机构(Bolton Primary Care Trust)就是这种情况，该机构决定建立一个糖尿病医疗网络以解决该地区糖尿病高发的问题。该网络包括基本医疗、二级医疗、社会服务、志愿者团体以及病患代表，这样波尔顿就能确保糖尿病患者能从训练有素的本地团队中获得高质量的医疗服务。同样，德国许多保险公司也在利用综合疾病管理项目，以此来改善提供给特殊病患(例如糖尿病、心脏病以及哮喘患者)的医疗服务。

　　与之不同的是，美国的盖辛格医疗保健系统公司(Geisinger Health System)则希望改善所有慢性病患者的健康状况。为此，该公司启动了“医疗之家”计划，提供全天候基本医疗或专科医疗服务，每一私人服务提供机构都有护理统筹员，并且提供家庭监护。初步数据显示，该计划降低了住院率并显著减少了医疗成本(图表2)5。

　　6。如果当地人口较少，则没有足够的患儿以供治疗。在这种情况下，与附近较大的医疗保健机构合作为患儿提供综合医疗保健要比单打独斗好得多。

　　3. 应包含哪些服务?前两个问题的答案决定了应包含的医务人员。例如，如果主要目标是通过降低入院率和增加社区医疗保健服务来改善慢性病的治疗，则必须包含初级诊治医生、专科医生、家庭护理服务人员或者其他社区医务人员。然而，如果是为老年患者提供全方位综合医疗保健服务，则还需包含社会支持服务，有时还需其他机构的加入。

　　决定要包含的服务种类后，则需要重点考虑是否应当将保险公司纳入其中。保险公司的参与并非必需，但有助于确保合理利用所有激励机制。例如，德国的公共保险公司AOK使用激励机制加强全科医生、医院以及疗养院之间的合作，从而改善了针对老年患者的服务。

　　4. 应使用何种整合模式?基本上有两种方式：结构整合和事实整合。结构整合要求不同机构之间合并，或建立某种正式合作关系，或组成合资机构。事实整合只要求机构之间紧密合作。两种情况下，只有实施有效的管理机制，包括强有力的绩效管理，才能获得最佳效果。

　　美国卫生管理局(VHA)就是结构整合的典型示例。VHA是美国最大的综合医疗保健服务机构，专为提供广泛的医疗保健服务。它所提供的医疗保健服务在质量、效果以及效率方面都超过美国很多其他医疗保健机构7。

　　但是，完全合并为单一机构是没有必要的。在有些国家，私人执业医生联合成立了独立医疗执业协会(IPA)。这些协会帮助医生与保险公司谈判，此外还鼓励在提供医疗保健服务的过程中积极合作并提高效率。医生们仍保有自主性，但IPA通过奖励机制促使他们在服务中相互协作。

　　选定整合模式后，需考虑的关键事项是试验成功所必需的最低要求。事实整合能提供足够的激励以促成合作吗?要实现有效治理，就一定要进行结构整合吗?从实用的角度说，结构整合并非总是可行。在这种情况下，机构就应当实施其他治理机制，以确保医疗保健服务的提供得到了协调。

　　5. 从机构方面来说，还需要哪些其他促进因素? 5种因素有助于综合医疗保健产生最佳效果：

　　病人自我保健。如果病人能掌控自己的健康，例如他们能积极管理自己的保健护理，避免不健康的行为，能准确判断何时需要临床治疗，综合医疗保健就能取得最佳效果。让病人对自己的医疗保健负责有助于防止病人无意中破坏综合医疗保健团队的努力。激励措施(例如，提供健身俱乐部会员的优惠)有助于激励病人改变不健康行为。另外，必须向病人提供管理自身病情所需的信息、支持和工具，例如，病人可通过可视化管理工具了解其目标并追踪治疗进程8。

　　团队的责任和义务(专家小组方式)。综合医疗保健服务由一组专家提供，他们必须通力合作以提供必要的医疗保健服务。要使团队有效发挥作用，就必须明确职责分工。如果可能，应由单个医生对每个病人承担最终责任，这有利于确保提供给病人的所有医疗保健服务都是恰当的，而非重复或不必要的。然而，单一责任点未必总是可行，尤其是在事实整合的情况下。这种情况下，所有医疗保健机构需要了解其责任所在，制定并同意遵守如何提供医疗保健服务的相关协议，团队成员之间还应定期交流。

　　信息基础设施(登记制度)。只有在所有医疗保健机构都能轻松获取最新病历的情况下，才有可能实现高质量、高效率的医疗保健服务及信息共享;同时，医疗机构也必须能够及时便捷地更新那些病历。强大的信息系统方可充分提供这种功能。电子病历不仅可以在病人就医时改善医疗保健服务质量，还可为未来医疗保健需求规划提供便利，因为它们有助于更加精确地进行风险分析以及建立预测模式，以了解哪些病人可能最需要关注。可靠实时的信息同样也促进了更有力的绩效管理。

　　临床医生的领导作用。要使医疗保健服务变革成功，临床医生(尤其是内科医生)发挥举足轻重的作用是至关重要的。他们必须学会不仅仅把自己看成是提供医疗保健服务的专家，还要把自己看成是变革的参与者，甚至是领导者。为此，他们必须相信综合医疗保健服务的必要性，并接受相应的责任，确保必要的变革得以实施。一旦这种观念转变过来，就应当鼓励临床医生发挥模范带头作用。对于希望担当领导职责的医生，应当给予适当的培训以及额外的报酬。

　　对治理和医疗保健机构的激励。试行综合医疗保健的前提是必须清楚认识这一项目的目标，充分了解实现目标的过程。此外，项目必须具备清晰的治理结构，可以是单一董事会负责整合事宜，或是若干参与机构就决策制定方式达成一致同意的计划。每个参与者都必须明白，他们各自具有明确的责任，其绩效连同整个整合工作的成功与否都会受到监督和评估。对所有参与者均应给予激励(物质激励和非物质激励)，鼓励参与者改善医疗保健服务质量并提高效率。

　　理想情况下，如果整合的目的是为了尽可能地提高医疗效果并降低费用，则应满足以上所有因素。然而其中对成功影响最大的因素将取决于所要进行的试验以及试验环境。例如，德国保险公司和医院系统KBS(Knappschaft-Bahn-See)决定从临床路径着手整合医疗保健服务以提高服务质量和成本效益，最开始的工作重点即通过让医生帮助建设临床路径来获取其支持，同时建立IT基础设施以支持临床路径的使用。而盖辛格则利用物质奖励鼓励医生进行医疗基础设施改革，这些改革对于“医疗之家”项目的顺利启动是不可或缺的。

　　使综合医疗保健服务行之有效对医疗保健机构来说，转向整合医疗保健服务通常是个非常重大的变革。这一变革通常伴随着不适与混乱，这些均可能妨碍试点项目的成功。研究表明，大多数变革项目均会失败，失败的原因大多是由文化因素造成的，例如高级管理人员不支持变革，或是雇员有抵触情绪。

　　综合医疗保健服务试点项目要取得成功，就必须得到所有参与者强有力的支持，这也就是适当的激励机制以及临床医生的领导作用如此重要的原因所在。有效的沟通计划对此也有所助益。例如，2005年英国托贝的多家社区医疗保健机构决定合并为一体时，合并后的机构(托贝医疗信托机构)很清楚，它必须向员工解释变革的理由。首先，该信托机构向所有员工传达了一个简洁明确的愿景，描述了员工及其病人将如何受益于综合医疗保健服务。目的就是激发员工对新的工作方式的兴趣。然后，信托机构推出了一套结构整合方案：将医疗保健和社会护理专业人员分配组合，借此表明他们将从此通力合作。综合医疗保健服务在托贝运行良好：病人接受社会护理评估前的等待时间大幅下降(图表3)，最近该信托机构因其长期医疗保健服务而获奖。

　　然而，想为综合医疗保健服务试验赢得支持的机构必须牢记，光凭热情是不足以获得成功的。相反，这些机构需要的是态度和行为的深层转变，这样所有参与者都会全身心地投入到综合医疗保健服务以及所需的变革之中。例如，凯泽永久公司成功的关键是系统中所有医生和护士都确信，入院通常都意味着保健服务的失败。这一信念使员工团结起来，以维护病人健康为共同目标。

　　在世界大部分地区，综合医疗保健服务还只是一个新兴概念，综合医疗保健机构也为数不多。因此，需要继续进行大量研究，以确定如何有效利用综合医疗保健服务提高临床效果并控制医疗保健成本。尽管如此，已有大量机构尝试提供综合医疗保健服务，这些经验足以证明综合医疗保健服务能够非常有效地维护慢性病患者和老年患者的健康。

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