阿兰达瓦卓玛抽烟照10月15日，国家卫生健康委官网发布了国务院医改领导小组印发的《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》（国医改发〔2021〕2号，以下简称《实施意见》）。

　　《实施意见》除了明确要认真推行落实「三明经验」外，还提到扩大集采范围、药品耗材集采医保资金结余留用、医疗服务价格改革、薪酬结构调整、医保支付方式改革、成本把控等。

　　值得一提的是，《实施意见》在文件开头明确提到：「推动由地方党委和政府主要负责同志或一位主要负责同志担任医改领导小组组长，充分发挥医改领导小组的统筹协调作用。各省（区、市）党委常委会每年至少专题研究1次医改工作。」

　　三明医改启动时的医改领导小组核心成员之一、三明市医疗保障局局长徐志銮曾说，三明医改的难能可贵之处，在于历届党委、政府的坚强领导和大力支持，不但对医改领导小组充分信任，还在改革的一些关键节点，给予医改领导小组充分的授权。

　　在三明医改2012年启动之前，时任三明市副市长詹积富，在时任市长邓本元要他想办法时，他向市长和书记要相应的管理权：改变医疗、医保、医药分属不同副市长管辖的局面，由自己统管医改。

　　由此，三明医改的拍板权，由之前的市政府常务会议和市委常委会移至市医改领导小组。

　　《实施意见》第7条中提到，要落实《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号），全面深化公立医院薪酬制度改革。

　　要求「各地根据当年医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后，按照不同层级不同性质医院，根据『两个允许』要求合理增加公立医院薪酬总量，不计入总量核定基数，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比重。推动公立医院合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入，充分发挥薪酬的保障功能。」

　　值得一提的是，国家卫生健康委体制改革司司长许树强在提到公立医院高质量发展的试点目标时指出，要逐步提高人员薪酬中固定部分占比，到「十四五」期末力争达到50%左右，「十五五」期末力争达到60%左右。

　　《实施意见》第20条中明确表示：「鼓励各地结合实际探索深化公立医院薪酬制度改革，可探索实行年薪制、岗位薪酬制、协议工资制、项目工资等薪酬形式，逐步建立体现岗位职责和知识价值的薪酬体系，发挥薪酬制度有效激励作用。鼓励支持地方探索有利于调动基层医疗卫生机构服务积极性的薪酬分配政策。充分考虑中医药服务特点，结合实际推进中医药领域薪酬制度改革。」

　　关于实行年薪制、岗位薪酬制，三明最新探索的方案是，年薪总额，这其中包括基本年薪总额与绩效年薪总额：

　　在绩效年薪总额核定时，公立医疗机构绩效年薪总额按照医疗服务收入的10%提取，并与书记（院长）、总会计师年度绩效考核结果挂钩。

　　值得注意的是，《三明市实施「六大工程」推动医改再出发行动方案》中，年薪基础不再区分医院等级，全部按医务人员职称核定基本年薪。

　　《实施意见》中，明确鼓励有条件的地方借鉴三明做法，改革完善公立医院薪酬总量核定办法，以医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）为基数计算医院薪酬总量，实行全员目标年薪制，完善工分制、信息化、公开化的绩效考核体系，维护公立医院公益性。

　　《实施意见》第3条、第4条，分别提到扩大集采范围、药品耗材集采医保资金结余留用的问题。

　　第3条指出「常态化制度化开展国家组织药品耗材集中带量采购工作，逐步扩大采购范围，力争2022年底前采购药品通用名数超过300个。『十四五』期末，每个省份国家和省级组织的集中带量采购药品通用名数要超过500个。加强医疗机构采购和库存管理，适应集中带量采购要求。」

　　目前，前五批国采已经覆盖218个品种（通用名）。若按照《实施意见》第三条指出到「力争2022年底前采购药品通用名数超过300个」，也就意味着接下来将有近100个药品品种陆续纳入国采。

　　为推进药品集中带量采购顺利实施、激励医疗机构优先采购和使用中选药品、鼓励、调动医疗机构、医生人员参与集采，此次《实施意见》第4条中明确提出：「落实国家组织药品耗材集中采购医保资金结余留用政策。」

　　值得注意的是，在2021年1月国务院办公厅发布的《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》中，健康界注意到，此前在药品通用名内竞争开展的「国采」，在此基础上，提出应探索「对适应症或功能主治相似的不同通用名药品合并采购开展集中带量采购」。

　　《实施意见》第5条提出，2022年6月底前，各省份要印发建立医疗服务价格动态调整机制相关文件，科学设置医疗服务价格调整的启动条件、触发标准及约束条件，稳定调价预期；将符合规定的医疗服务价格项目及时纳入医保支付范围。

　　第6条提出，强化公立医院价格监测评估，加快建立公立医疗机构医疗服务价格、成本、费用、收入分配及改革运行情况的监测体系，为实施医疗服务价格动态调整提供依据。

　　第16条提出，优化新增医疗服务价格项目管理，选择部分省份制定新增医疗服务价格项目管理办法，简化新增价格项目申报流程，加快受理审核进度，明确办理时限，促进医疗技术创新发展和临床应用；探索完善药学类医疗服务价格项目。

　　结合以上三条，未来医疗服务价格的重点在于服务价格的动态调整、科学评估、及时监测、项目优化。这对于医院管理者提出了更高的要求，需要尤其关注服务的质量和规范。

　　国家医保局医药服务管理司司长黄华波曾指出，「医保三大目录中，价格最难的就是医疗服务这一块。」

　　建立灵敏有度的指标条件和触发机制，可以更好地解决预期管理和调价窗口问题，避免「长期不动、突击大动」的情况。

　　这既避免了调整过程中盲目、随意的可能，又通过监测，防止「价格畸高或畸低」情况的产生。国家医保局相关负责人此前称，将价格监测考核评估，从单纯的观察发现功能，拓展到一定的监督管理功能，为改革的有效性和长久生命力，提供制度保障。

　　对于公立医院而言，一方面，医疗服务价格的改革和动态监测机制，有助于提高医务人员合理的工作收入，提高积极性；另一方面，也需要医院管理者打开视野，对临床需求高、临床有效性强的医疗服务予以关注。

　　据小编了解，目前湖南省已经率先在全国建立起医疗服务价格动态调整监测评估制度。评估指标涵盖地区社会发展指标、医疗发展指标、医保运行指标等。并根据定价成本与医疗服务价格对比的差率情况，遴选需要调价的医疗服务项目和调整幅度，确定本地区医疗服务价格是否调整和如何调整。

　　《实施意见》第8条提出，深化医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步减少医保基金按项目付费的比例，提高按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费、按床日付费、门诊按人头付费等医保支付方式所占的比例。到2025年，按疾病诊断相关分组或按病种付费的医保基金占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达到70%。

　　第17条提出，加快推进按疾病诊断相关分组付费、区域点数法总额预算和按病种分值付费等改革试点，2021年年底前试点城市全部进入实际付费阶段，及时总结经验并在全国推广。鼓励探索符合中医药服务特点的支付方式。

　　此前，国家医保局医药服务管理司司长黄华波在政策例行吹风会上介绍，2019年国家医保局在全国30个城市展开了DRG付费试点，目前这30个试点城市全部进入了模拟运行，有些城市已经开展了付费工作。此外，2020年以来，全国的71个城市启动了DIP付费试点，目前这71个试点城市已经全部完全了预分组工作。目前为止，国内DRG、DIP试点城市超过200个，且2021年年内将开展实际付费。

　　也就是说，2021年是DRG、DIP试点的收官之年，还是试点经验总结和全国推广的关键之年。

　　DRG和DIP付的立足点不同、分组原理不同，且各有优劣。但作为一种比传统「按项目付费」更先进的支付体系，按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，有助于实现医保「为价值付费」的重要变革。

　　对于这一过程中可能导致的新技术使用不足、诊疗不足、危重患者补偿不足等现象及问题，未来，或将要通过合理的制度建立予以规避。

　　比如，对符合临床需求的创新技术，先选择「按项目付费」；鼓励尝试临床路径，并加强医疗质量考核；对确实危重的患者，采用不同付费标准等方式实现。

　　对于公立医院而言，医保支付方式改革背景下，曾经按项目付费下的盈利业务，都可能变成医院的运营负担，因此，将倒逼医院进行病种成本核算。

　　一方面注重医疗质量、技术创新，实现经济效益和社会效益双赢；另一方面，在紧密型县域医共体「结余留用」激励下，做好基层的健康守门人。

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