涛哥的鄙视医保与我们的生活息息相关，关于医保知识大家又知道多少？参保范围、缴费标准、费用报销、国家谈判药品报销待遇等医保政策是如何规定的？

　　（1）农村居民、城镇非从业居民、在校就读学生、婴幼儿、新生儿、宗教教职人员、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女。

　　（2）农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可参加城乡居民基本医疗保险。

　　（3）具有港澳居民来往内地通行证和台湾居民来往内地通行证的港、澳、台人员。

　　（4）获得中国永久居留，在昭通市居住但未就业，持有《外国人永久居留证》的外国人。

　　城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保居民不再区分农村居民和城镇居民，不受城乡户籍限制。

　　居民医保个人缴费标准为一年一定，2022年为320元，其中特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童），由医疗救助资金全额资助参保；脱贫稳定户医疗救助资助标准按照《关于印发昭通市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（昭医保〔2022〕22号）精神逐年下调；低保对象、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，由医疗救助资金按照每人每年120元标准定额资助参保。集中缴费时间为每年9月-12月缴纳次年居民医保费用。

　　乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室已签约家庭医生服务协议的西医普通门急诊医疗费基金支付60%，中医门诊医疗费基金支付70%，未签约家庭医生服务协议的西医普通门急诊医疗费基金支付55%，中医门诊医疗费基金支付70%；一级协议定点医疗机构（除乡镇卫生院、社区卫生服务中心外）和二级协议定点医疗机构西医普通门急诊医疗费基金支付40%，中医门诊医疗费基金支付60%；三级专科医疗机构和中医类医疗机构西医普通门急诊医疗费基金支付30%，中医门诊医药费基金支付50%；三级协议定点综合医疗机构中医门诊医药费基金支付50%。

　　实施基本药物零差率销售的乡镇卫生院（社区卫生服务中心、村卫生室）一般诊疗费按《云南省物价局 云南省卫生厅 云南省人力资源和社会保障厅 云南省财政厅关于进一步完善基层医疗卫生机构一般诊疗费政策有关问题的通知》（云价收费〔2014〕 114号）。基层医疗机构一般诊疗费支付待遇：门诊一般诊查每人次6元，个人支付0.5元，统筹基金支付5.5元；门诊简单诊疗每人次7元，个人支付1元，统筹基金支付6元；门诊复杂诊疗每人次9元，个人支付2.5元，统筹基金支付6.5元。

　　发生危急重症的参保患者，在72小时内发生的不间断急诊抢救医疗费（不受是否是定点医疗机构限制），按照普通住院待遇标准支付。

　　慢性病门诊每增加一个病种在支付限额较高的病种基础上增加1000元费用限额，年度最高费用限额增加总额不超过5000元。

　　符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金支付70%，每种谈判药起付标准为1200元，每年只支付一次起付标准，与住院起付标准分别计算。统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

　　日间手术统筹基金起付标准在昭通市内按照就诊定点医疗机构住院起付标准执行，在昭通市外定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

　　（1）超出规定目录范围的药品、诊疗项目、医用耗材费用。普通门诊中的MRI（磁共振成像）检查费。

　　（2）非参保人员的医药费用; 中断缴费的参保人员在待遇封锁期间发生的医药费用。

　　（3）医疗事故、工伤等第三方责任有明确赔偿对象的；酗酒、服毒、自杀、他杀、自残、行凶、斗殴而发生的医药费用。

　　（5）非病理性原因导致的流产、引产、结扎等计划生育手术费用，不孕不育治疗费用，试管婴儿费用，保胎费用。

　　（6）病人诊治（门诊或住院）期间产生的非医疗性费用：如手术病人的安全保险费、陪护费、担架费、水电费、空调费、取暖费、出诊费、交通费、急救车费、资料费和生活消耗品费用等

　　（7）各类美容、整容、整形产生的费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用。如雀斑、面部色素沉着、黑斑、痦痣、鞍鼻、平疣、面膜洁齿、染发、治疗白发；口吃、狐臭、安装假肢、假牙、口腔正畸、验光配镜、近视眼矫正术、透目全成术、义眼安装、镶牙、打耳眼等费用；正畸等不影响正常生理功能的矫形费用。

　　（8）各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种例行体检费，各类保健、预防服药、接种、中风预测、健康预测等费用，围产期保健费，司法医疗鉴定费；劳动医疗鉴定费、各种病情证明费。

　　（9）各种自用的按摩、理疗器及磁疗用品费用。如磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降压手表等；各种自用的诊疗材料和器具费用。如胃托、注射器、体温表、助听器、健脑器、肾托、护膝带、摆睾带、疝气带、药枕、药垫袋等。

　　（12）住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院次日起的一切费用；挂名住院或不符合条件住院的医疗费用。

　　（16）在非定点机构就诊的一切费用（急诊抢救72小时内发生的医疗费用除外）。

　　（17）参保人使用200元（不含200元）以上的非集中带量采购中标进口耗材。

　　（18）未经卫计、财政和物价主管部门批准，市医保部门未确认的医院自定项目，新开展的检查治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。国家定价的药品超出规定零售价格收取的费用，超出规定差率收取的费用。

　　（19）统筹区内综合三级医疗机构（除中医门诊外）发生的普通门诊费用；统筹区外医疗机构发生的普通门诊费用。

　　（20）药店发生的慢性病、特殊病门诊等费用（在定点零售药店发生的谈判药品除外）。

　　（21）传染病暴发流行及自然灾害等突发事件造成的大范围伤病的医疗救治费用，按有关规定处理。

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