羊刁习建国已七十多年，新中国医疗制度改革亦经历了漫长的岁月。改革是利益的再分配，任何看得见的好处背后都存在或多或少的成本代价。

　　从50年代到跨越世纪的今日，我国的医疗制度经历了怎样的起承转合？对比计划经济时代的医疗制度，市场经济时代的医疗改革是成功还是失败？面对当下的困境，确有思考的必要。

　　为改善农村缺医少药的状况，20世纪五六十年代，城市医疗资源开始向农村输送，城市医院组织医务人员上山下乡，支援农村。1955年，在农业合作化的背景下，医疗需求得不到满足的广大农村地区开始实行合作医疗制度。

　　中国在20世纪五六十年代逐步建立起由公费医疗制度、劳保医疗制度和合作医疗制度三部分构成的医疗卫生体制。公费医疗覆盖国家公职人员，由国家财政拨款；劳保医疗针对单位职工及其直系亲属，费用来自企业收入；覆盖人数最多的、针对农村人口的合作医疗则依托于农业合作社。

　　1965年6月26日，卫生部部长钱信忠向毛主席汇报工作，谈到了全国医务工作的分布情况：全国现有140多万卫生技术人员，其中70%在大城市，20%在县城，只有10%在农村高级医务人员80%在城市；医疗经费的使用，农村只占25%，城市则占去75%。

　　而中国当年的城市人口占全国人口比例极小，因此遭到了毛主席的批评：告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的15%工作，而且这15%中主要还是老爷。广大农民得不到医疗，一无医院，二无药，卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或老爷卫生部，或城市老爷卫生部好了。医学教育要改革，根本用不着读那么多书……书读得越多越蠢，现在医院那套检查治疗方法根本不符合农村培养医生的方法，也是为了城市。可是中国有五亿多人是农民，脱离群众，把大量的人力、物力放在研究高、深、难的疾病上，所谓尖端，对于一些常见病、多发病、普遍存在的病，怎样预防？怎样改进治疗？不管或放的力量很小。尖端问题不是不要，只是应该放少量的人力、物力，大量的人力、物力应该放在群众最需要解决的问题上去。城市的医院应该留下一些毕业一两年本事不大的医生，其余的都到农村去……把医疗卫生的重点放到农村去嘛！

　　这段话后来被称为光辉的“六二六指示”。随后错误的路线被要求改变，大批医务者开始进入农村。随着人民公社的发展，这些下乡的医疗工作者也成为了公社成员的一份子，他们扎根农村为我国农村医疗保障事业作出了巨大的贡献。

　　医疗小分队将医疗服务送上门。他们在当地为妇女、儿童和老人进行肺吸虫、肝功能、甲胎蛋白等各项普查工作。他们还响应“一根针，一把草”运动，结合山区自然地理环境，自采自制中草药并送药上门，“看服到口，不咽不走”，盛夏他们用中草药制成清凉饮料，当地农民称之为“工农友谊汤”。

　　在“预防为主，防治结合”方针下，改变农村卫生面貌，对预防疾病有着重要意义。传染病是由病原性微生物通过各种媒介进入人体而导致的疾病。近代医学改变了人们对于疾病的认识，带来了治疗方式的变化，发展了通过消灭病原性微生物进行治疗及预防传染的预防医学。新中国成立以后，经过多年的综合防治和科研工作，全国血吸虫病防治工作取得较大进展。

　　“授人以鱼不如授人以渔”，医疗小分队为当地培养了一批“赤脚医生”。“赤脚医生”是农村合作医疗制度在基层的执行者，主要是指“在人民公社生产中，由贫下中农推荐，经过一定时期培训，具有初级医疗卫生知识和技能的农村卫生人员”。

　　所谓“红医班”指以工人医生和“赤脚医生”为对象的短期医疗培训班。为了贯彻“六二六”指示，后方医院每年派医疗小分队以某厂为驻点，联合培养推荐工人和附近公社派出学员，时间以十天到两个月不等，课本采用“赤脚医生”的教材（赤脚医生手册）。

　　60年代，我国与苏联关系恶化。当时中央出于战备考虑，进行了一场在中国中西部地区的13个省、自治区的大规模国防、科技、工业和交通基本设施建设的行动。史称“三线建设”。为了配合三线建设，许多大城市都把人力、物力投入到偏远的内陆地区即所谓“后方”的建设中。

　　以上海的小三线年无偿移交给安徽，前后历经24年，是全国各省（区、市）小三线中门类最全、人员最多、规模最大的一个以军工生产为主的综合性后方工业基地。

　　上海小三线先后在皖南成立了四家医院与一所防疫站。四所医院主要为皖南小三线企业职工服务，亦对外开放，是平战结合的综合性战备医院。医院科室、器械设备齐全，主要分业务科室、辅助科室和行政科室三类。各工厂医务室作为上海工厂医务室又称保健站、卫生科，是军工企业的必要部门。

　　上海小三线家，基本每个工厂均设有医务室。医务室规格与工厂规模大小相关，大型工厂甚至设有医务总站，下设分站。

　　小三线最低一级医疗卫生单位，亦被称为“落实各项卫生工作的前哨阵地”。它首先是各企业单位的常设机构，运行成本从企业生产成本中拨给，所需人员也是由该工厂向所属公司申请，再由该公司向上级申请。其次，医务室在业务上又与后方四个医院有往来，遇大型手术或重大病情则转送后方四个医院。

　　随着后方医疗机构的完善，至20世纪70年代中期，上海小三线基本形成后方卫生工作组—四家医院与一所防疫站—各工厂医务室这样一个三级医疗卫生系统。

　　在后方医院的病人中，当地农民占到相当大的比例。可以说，上海小三线医院照顾了皖南社会各个阶层的人，当地就诊人数甚至超过上海小三线工人数量。

　　后方古田医院为例，在1971年底，门诊接诊19499人次，其中工人8714人次，农民10785人次；住院部接诊228人次，其中工人113人次，农民115人次。即当年门诊人数中，工人约占45%，农民约占55%。1977年，后方瑞金医院门诊挂号总人次为117243人次，其中三线人次。

　　除了当地病患数量多以外，后方医院对当地农民的政策倾斜还体现在后方医院中农民医药费坏账数额较大。后方四所医院执行“六二六”指示，照顾当地群众，尽可能地降低医药费。

　　对贫困者来说，看病本就是“奢侈”的消费，当地患者往往无法立即用现金支付医药费，在病情危急的情况下，医院只能先抢救病人。

　　“那时候长江医院的医生态度好，只要听说某某人危险，先救命再给钱。”后方古田医院从建院到1978年底的8年多时间里，医疗欠费已达42910.50元，平均每年欠费5363.81元。由于缺乏健全的管理制度，往往病人收得越多，医疗欠费金额越高。对这部分坏账，后方医院用每年上海市卫生局的拨款来填补。

　　“在中国，病人和医生的关系是建立在平等和互相尊敬上的。在医生方面，决不允许带着优越或恩人的态度，也绝不容许有假慈善、假亲热或时常被称为‘病床旁边的礼貌’的那些假关心。医生的工作是毫无保留地为病人的利益而服务。病房里充满了一种无拘无束的家庭气氛，这同我在英国所熟悉的习惯大不相同。病人经常选出代表来，把他们的意见转达给医生、护士和服务员小组……”以上描述摘自一位英国外科医生的描述，他从50年代来到中国支援中西部建设，在中国城市和农村的各个医院工作了十五年。

　　三线个省区市，这是对“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的“六二六”指示从政策到落实的具体体现。与此同时，患者除了三线工人及其家属、当地农民，还有附近慕名而来的地方干部，这意味着三线医疗卫生事业将各自独立的公费医疗、劳保医疗和合作医疗联系了起来，是在当时国家经济发展程度还不能实现城乡医疗均衡发展，农村合作医疗又举步维艰的背景下，城市在能力范围内可以做出的对农村缺医少药情况的最大改善。

　　三线建设在整个社会医疗资源有限的条件下，尽可能地将城市医疗资源输送至农村。满足资源更为匮乏的农村地区基本医疗需求的社会效益远远超过满足城市人口享受性医疗需求的效益。同等的医疗服务，在农村地区的边际效用远大于城市。

　　计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。中华人民共和国成立以后的20多年里，通过政府的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到了迅速的发展，形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的，布局合理的医疗卫生服务体系。

　　计划经济时期，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。之所以能够实现这种社会公益目标优先的定位，是由当时特定的组织与管理方式决定的。医疗服务体系的骨干部分是政府部门直接创办的国有机构，末端为隶属于城乡集体经济的集体所有制机构。政府通过计划手段进行管理，同时确保医疗卫生事业的资金投入。医疗卫生服务收入与机构和从业人员个人经济利益之间没有联系。

　　其一，突出“预防为主”，重视公共卫生事业发展。在整个医疗卫生投入中，对公共卫生事业的投入一直处于优先地位。逐步建立了包括卫生防疫、妇幼保健、地方病控制、国境卫生检验检疫机构在内的、基本完整的公共卫生体系。公共卫生机构与医疗服务机构之间，保持着良好的协作关系。此外，群众性的爱国卫生运动也发挥了重要的作用。其结果是：各种烈性传染病被完全消灭或基本消灭，法定报告的发病率迅速下降；多种地方病和寄生虫病得到有效控制，发病率大幅度降低。

　　其二，基于医疗服务机构的公益目标定位，医疗领域的干预重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上；技术路线选择上注重适宜技术，强调中西医结合。政府对医疗服务标准的规范及其他相关制度安排，使医患双方保持了良好的互动关系。医疗卫生干预重点的合理选择，不仅实现了医疗卫生资源的低投入、高产出；而且在不同地区之间、不同群体之间形成了更加公平的医疗卫生资源分配。

　　一方面是医疗保障体制获得了长足的发展。在城镇地区，公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者；按照当时的有关制度设计，多数职工家属在发生疾病时，也能够报销部分费用。在农村地区，合作医疗制度逐步普及，鼎盛时期覆盖了90%左右的农村人口。通过以上三项保障制度，全国绝大部分人口在发生疾病风险时都可以得到不同程度的费用保障。

　　另一方面，公益性的医疗卫生服务体系本身，也具备很强的转移支付和医疗费用保障功能。由于各种医疗服务机构的人员工资、基础设施以及医疗设备投入主要来自政府和各经济集体，药品价格也受到政府的严格控制，因此，医疗服务体系在提供基本医疗卫生服务的同时，也具有转移支付和医疗费用保障的功能。即使未参加任何形式医疗保障的居民，看病时就已经获得了政府公共投入的补贴。公益性医疗卫生服务体系的这种转移支付功能，是各种保障制度特别是农村合作医疗制度得以顺利发展的重要前提之一。

　　由上述医疗卫生服务体系的转移支付功能带来的费用保障机制，确保了全国绝大多数居民特别是经济困难群体能够看起病，从而大大提高了医疗卫生事业的公平性。

　　总的来看，计划经济时期中国医疗卫生事业发展所取得的成就是巨大的，在国际上是得到公认的。农村合作医疗制度、农村三级医疗预防保健网、赤脚医生制度，曾被世界卫生组织誉为中国农村卫生工作的三宝。

　　计划经济时期，中国之所以能够在医疗服务体系建设方面、在干预重点选择方面以及在费用保障机制发展方面取得突出成效，政府的主导作用是决定性因素。

　　医疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划，具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。这些成绩的取得，说明中国当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本要求和规律。

　　改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。

　　1979年初，时任卫生部部长钱信忠接受采访时提出，要“运用经济手段管理卫生事业”。

　　4月份，卫生部、财政部和劳动部三部门联合发布文件，对医院进行“定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经费补助”的改革，随后又下发文件，开展“完成任务奖励”的活动，至此形成所谓“五定一奖”的卫生改革。

　　为推动卫生改革，一方面开展“三分之一县卫生事业整顿建设”，借整顿摸清医疗卫生机构情况，为改革开路；另一个方面，在全国选取5所医院作为改革的典型进行扶持。

　　这一时期主要是为改革开路，为医疗改革的道路进行试探。1984年8月，卫生部发布《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”从这份文件来看，基本的思路和当时改革开放的措施并没有多大区别，可以简单归纳为“放权搞活”，基本就是国企改革的思路。

　　这份文件提出“中央和地方应当逐步增加卫生经费和投资”，但从后来的趋势来看，国家并未增加卫生经费和投资，只是简单地把权放了，让医疗机构自己想办法“搞活”。

　　从1978年到1988年，卫生经费总费用从110亿元增加到488亿元，增长343%。其中政府卫生支出增长310%，社会卫生支出增长264%，个人卫生支出增长578%。从这一时期的卫生经费组成占比来看，政府卫生支出占比从32.2%下降到29.8%，个人卫生支出占比从20.4%增加到31.3%。1988年是医疗卫生支出费用占比的分水岭，从这一年开始，个人卫生支出占比超过政府卫生支出占比。有学者把这一时期的医疗改革称之为“只给政策不给钱”。

　　原先依赖集体经济维持的农村合作医疗制度，由于包产到户摧毁了集体经济存在的基础，基本上已经崩溃。

　　20世纪80年代，中国经济体制改革从农村起步，旧有的农村合作医疗失去依托，并逐渐解体。以“赤脚医生”闻名的中国模式，逐步淡出舞台。

　　1985年，国务院批转了原卫生部1984年8月起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，这一时期医改的基本思路是“放权让利，扩大医院自主权，放开搞活，提高医院的效率和利益”。

　　全国各级各类医院开展了由点到面、由浅到深、由单项到综合的改革。这一阶段，医院改革主要体现在：实行承包经营责任制；改革医院领导体制，实行院长负责制；实行以定员定编、干部职工聘任合同制、严格考勤并与工资奖金挂钩、建立一定范围内的人才流动制度等为主要内容的劳动人事制度改革。原卫生部决定停止使用“赤脚医生”这个名称，凡经过考试、考核且达到医生水平的，成为“乡村医生”。

　　1985年，随着撤社建乡基本完成，以及医疗改革的推动，全国卫生院数量4.69万个，同比减少8100多个，减少了15%。同一时期全国乡镇数从9.25万个减少为9.16万个，减少约1000个，不少乡镇卫生院纷纷取缔或者改制。乡镇卫生院到1988年，数量稳定在4.75万个，占全国乡镇数量的比重为83.9%。

　　随着医疗改革的推进，不少毛病开始显现，比如医疗服务质量下降、过分追求效益等等。而在80年代中后期，对于医疗服务质量下降，大部分人认为这是医疗改革不彻底、医疗市场不彻底造成的。当时出现了医生接私活、乱用处方权力的事情。

　　1990年农村居民人均医疗保健支出约为19元，2008年则达到246元，年均增长17%；同一时期城镇居民人均医疗保健支出为26元和786元，年均增长21%。

　　1992年，深圳率先进行了职工医院制度改革，为我国医疗制度改革开了先河。

　　该年9月，国务院下发了《关于深化卫生改革的几点意见》，文件要求：改革卫生管理体制，拓宽卫生筹资渠道，完善补偿机制；转换运行机制，推进劳动人事及工资制度改革；进一步扩大医疗卫生单位的自主权，使单位真正拥有劳动人事安排权、业务建设决策权、经营开发管理权和工资奖金分配权。

　　1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国建立覆盖全体城镇职工，社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度。这标志着全国城镇职工医保改革的开始，也是我国建立适应社会主义市场经济的社会医疗保障体系建设的开始。

　　城乡居民的医疗保健差距也在这一时期被拉大。1998年与1978年相比，我国每千人口的医院卫生院床位数、医生数和护师护士总数分别增加了20.7%、49.5%和199.5%。可是农村人口从上述增长中享受的好处极为有限。

　　医术较高的医务人员多聚集在县城和县以上的大医院，近20年的农村防疫站、妇幼保健站和乡卫生院改造项目，主要是改善了乡以上卫生机构的物质条件。但农村大多数人口最经常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡村医生；而村里的卫生人员多半是30年前只受过短期培训的赤脚医生或是他们的子女，虽然或多或少都参加过一些后续培训，但终究由于缺少专门训练而难以满足日益复杂多样的基本医疗保健需求。

　　更值得注意的是，1998年新疆、宁夏、贵州、青海和甘肃大约有30%-40%的村卫生室竟然没有高压消毒锅，当地村民是否能够得到可靠的医疗服务因而也就成了问题。在人员专业水平低和设备条件差的情况下，村级卫生人员一般除了应对常见的小病症，多半是建议患者转诊。

　　1993年，城市享受公费医疗保障的占比为18.22%，劳保医疗的占比35.26%，半劳保医疗的占比12.93%，自费医疗的占比27.28%；农村则分别为1.56%、1.13%、0.72%和84.11%。1998年，城市的四项数据分别为16.01%、22.91%、5.78%和44.13%；农村则分别为1.16%、0.51%、0.19%和87.32%。城市在1998年医疗保障数据的下滑，与国企改制和下岗有直接的关系。而农村数据的下滑，则与整个社会经济的不景气有关。

　　作为前三十年农村医疗卫生制度的产物：合作医疗，在80年代中后期基本已经崩溃。从数据来看，1993年这一制度已经完全覆灭，农村参与人数占比仅为0.1%，还不及商业医保的0.33%。

　　我国医疗制度很早就建立了分级诊疗制度，对于低级医疗机构不能处理的病患，基本选择向更高水平的上级医疗机构转诊。作为村卫生室转诊的第一个上级医疗机构的乡镇卫生院，却并没有吸收大多数村卫生室无法处理的病患。

　　政府医疗支出比重不断下降、医疗市场化、效益化不断加深、个人医疗支出不断高速增长，这是改开后20多年中国医疗体系的表现。人民群众特别是中低收入群众开始选择“大病小治、小病不治”的原则。

　　2000年2月，国务院发布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，要求卫生行政部门要“转变职能，政事分开”，将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，要求“深化医疗机构人事制度和分配制度改革”，“调整医疗服务价格”，对非营利性医疗机构的收入实行总量控制，结构调整。

　　在总量控制幅度内，综合考虑医疗成本、财政补助和药品收入等因素，调整不合理的医疗服务价格，体现医务人员的技术劳务价值。要求”实行医药分开核算、分别管理。”提出“鼓励各类医疗机构合作、合并”，要求“共建医疗服务集团、盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”。

　　这一时期，中国医疗体系不仅被国人诟病，连国外机构也没有给出正面评价。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，总体水平144位；公平性水平188位，在191个成员国中倒数第4。

　　2001年10月，我国印发《关于完善城镇医疗机构补偿机制落实补偿政策的若干意见》，提出坚持和完善医院药品收支两条线管理办法，逐步降低药品收入占业务收入的比重，积极稳妥推进医院门诊药房改为药品零售企业的试点工作等一系列弱化药品收益对医院的补偿作用的措施。

　　2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2009年，中国作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署，确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。

　　2003年春夏之交，我国遭受了突如其来的SARS疫情。SARS疫情结束，中央政府宣布大幅度增加卫生防疫经费投入，在全国建设各级疾病预防控制中心，特别是增加了对农村地区的经费投入。在抗击SARS的同时，也引发了业界对于医疗服务公平性的反思和讨论。有的学者认为，政府医疗卫生投入的不足，给医疗机构带来了巨大压力，通过降低政府投入，以市场为导向的医疗改革把曾经依靠国家财政补助的公立医疗机构转变为利润追逐者。

　　江苏省宿迁市，到2004年，宿迁市135家公立医院，改制的为133家，政府宣称“医疗事业基本实现了民营、股份制，政府资本完全退出”。2003年SARS疫情结束后，为了掌握医疗体系市场化改革的利弊，卫生部就委派3名官员到曾经最市场化医改的宿迁市展开调查。结果是宿迁市卫生局局长葛志健获得了一句至今都被广泛引用的经典批评——你还是不是一个卫生局长？2015年，主导宿迁医院市场化改革的葛志健，被指控受贿五百万。

　　2003年年初，国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作，确定了“中国医疗卫生体制改革”的课题研究。2005年7月，报告发布，指出中国医改“在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。

　　从总体上讲，改革是不成功的。”报告指出，改革开放以来，医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化，体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。

　　不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员（包括相当多农村人口以及部分城市居民）的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质；医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依然十分严重，“抓大放小”难以保证可涉及的面；城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观；新型农村合作医疗制度的设计同样存在明显的缺陷；相关领域改革的一些做法也需要进一步商榷。

　　报告指出，核心问题在于强化政府的责任，基于医疗卫生事业的特殊性，无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理选择，出路只能是强化政府职能。中国计划经济时期医疗卫生事业取得巨大成效的决定性因素也在于此。

　　政府的责任应主要体现在两个方面，一是强化政府的筹资和分配功能，二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。

　　中国政府对卫生经费投入占比在这一时期很低，前文已经论述过。与世界其他国家相比，这个比例也是非常低的。2002年世卫组织的数据表明，私有化程度很高的美国达44％，澳大利亚为66％，德国为82％，日本为85％，丹麦则高达87％。政府对卫生经费投入的不足，就默认产生了一个新的政策：“以药养医”。

　　以卫生部门管辖的综合医院来看，药品收入一直占据医院总收入的40%多。1999年药品收入占比46.8%，2004年曾下降到40%，其后一直维持在42%左右。以药养医在中医院更为明显。以2002年为例，政府办公立医院中，综合医院药品收入占比为43.3%，中医院为46.1%。虽然国家多次采取措施降低药品价格，缓解看病贵的问题。但是医院和市场玩起了“你降价我不采购”的把戏，低价药只存在于卫生部门的文件上，医院和市场上的低价药难以获取。

　　2003年，城市享受基本医保的占比为30.4%，公费医疗的占比为4.0%，合作医疗的占比为6.6%，商业医疗保险的占比为5.6%，自费医疗的占比为44.8%；农村则分别为1.5%、0.2%、9.5%、8.3%和79%。可以看出，虽然经历了1999年开始的医改，公费医疗覆盖有所减弱，市场化力度更强，但是并未扭转自费医疗占比居高不下的态势。

　　值得注意的是，商业医疗保险在这一时期，迅速扩大，利用政府的退出抢占了不少市场，特别是在缺少高品质医疗服务的农村地区，占比高达8.3%。没有财政投入，医院的维持非常难，地方财政不得不甩包袱。

　　但是这个包袱甩了，依托在医院特别是卫生院管辖的公共卫生体系，由于医院的甩卖，卫生部门管控范围的缩小，市场化后的医院对公共卫生这种没有效益的体系进行切割分离，中国的公共卫生系统开始崩溃。

　　事实上公共卫生体系的崩溃，在90年代已经显露，只是没有2000年初那么明显。由于财政投入的不足，地方公共卫生体系开始缩减开支、压缩人员、放弃非重点防控项目，以维持最基本的运转。

　　公共卫生体系，是“预防疾病”的体系。和诊所、医院有所不同的是，主要是研究人群健康和预防疾病流行。由于属于预防为主的公共事业，需要长期不懈的投入和维持。

　　2003年SARS疫情，暴露出中国在公共卫生体系上的问题和不足，暴露出中国公共卫生体系在医改市场化口号下的退化。公共卫生体系的退化，以血吸虫病的卷土重来最为典型。当年9月，卫生部门领导承认：“中国血吸虫病疫情近年来出现反复，钉螺扩散明显，新疫区不断增加，血防形势异常严峻。”

　　2003年9月份，《新民周刊》发布专题报道，向我们披露了血吸虫复发的原因：投入不足导致基层血防卫生体系崩溃。

　　2004年，国务院文件称：“110个尚未控制传播的县(市、区)主要集中在江苏、安徽、江西、湖北、湖南、四川、云南7个省的江湖洲滩地区和部分山区，有血吸虫病病人约84.3万人，其中晚期血吸虫病病人2.44万人。”

　　2003年开始，国家开始在农村尝试恢复已经崩溃的合作医疗体系，当年农村合作医疗比例增加到9.5%，到2008年，农村合作医疗参与比例迅速增加到89.7%，报销过门诊或住院费用的比例为72.5%。政府加大了对农村医疗事业的投资支援力度。2003年，政府卫生支出比例为17.0%，到2008年占比为24.7%。同时个人卫生支出由55.9%下降到40.4%。

　　由于政府对卫生事业特别是农村卫生事业投入的加大，商业保险占比也开始下降。商业医保报销比例，从2003年的8.3%下降到2008年的0.5%。2005年，医院管办分离模式开始在我国出现。同年9月，上海申康医院发展中心和江苏无锡市医院管理中心先后挂牌成立。

　　2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（简称“新医改方案”）发布，2009年-2011年重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。

　　截至2017年，我国基本医保参保人数超过13.5亿，参保率稳定在95%以上。2017年城乡居民基本医保人均财政补助标准提高到450元，医保目录新增375个药品，保障范围不断扩大，报销比例不断提升。在基本医保普惠的基础上，建立城乡居民大病保险制度，覆盖10.5亿人，大病患者合规医疗费用报销比例平均提高12个百分点左右。

　　随着医疗体制改革，医患关系也出现重大危机，医患矛盾十分突出，各地患方向医疗工作者施暴的现象时有发生。据统计，北京医师协会对北京71家二级以上医院的统计表明：自2017年以来近3年共发生殴打医务人员事件502起，其中致伤、致残90人。

　　市场经济体制下，资本天然的逐利性必然导致医疗从救死扶伤走向市场化，以盈利为导向。因此医患之间关系的恶化也是必然的。

　　在医疗卫生服务体制方面，医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此。

　　在医疗保障体制方面，随着80年代初期人民公社解体，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在，各级政府及社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区，随着国有企业以及其他方面的体制改革，传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难，经过多年的改革探索，目前确定了统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工医疗保障(保险)体制。

　　除此之外，政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化。

　　在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。

　　在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。另外，无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性。改革开放后，农村合作医疗制度一直坚持自愿原则。城镇医疗保障(保险)制度虽然名义上具有强制性，但在实际操作中因过分追求小范围的收支平衡，也只有确保缴费才能享受相关待遇。对于绝大部分社会成员来说，医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量。

　　商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。中国改革开放以来的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路。

　　时至今日，各地推出全民常态化核酸的政策，开始是医保基金与财政共同兜底，之后医保局又发文称各地核酸费用由本地政府财政自主支出。不管是财政也好，医保基金也罢，都是把成本转嫁给了广大的纳税人自己。全民核酸，全民买单。各地核酸检测机构如雨后春笋,赚取天价利润。医保基金是国家保障人民生命健康的救命钱，如何使用应经过反复研究、慎重决策。而如今使用范畴、使用权限竟如同儿戏，越发反映出我国医疗保障资金在支出过程中的不透明。我国是社会主义国家，政府在行使全民性政策时更应该承担起应有的责任。

　　中国是世界癌症第一大国，2021年新发癌症457万例，死亡300万例。其他的慢性病人数更是数量庞大，几乎每个家庭都有一个或多个患有慢性病的成员。医保基金承担着如此庞大体量的就医需求，而且这个人数占比还在逐年攀升。世界上不仅仅只有新冠一种疾病，每一个患病的群体都应受到均等的关怀和照顾。

　　民族复兴的前提是保障每一位公民的生命健康，这不仅仅是一句响亮的口号， “以人为本”要落到实处。我国医疗卫生保障制度改革仍然有很大的进步空间。